Home   /   Keuringseisen gezichtsvermogen   /   Bijscholing   /   Presentaties & artikelen  /   Werkgroepleden  /   Links  /   Contact

Keuringseisen gezichtsvermogen

 

Methoden van onderzoek

 

Gezichtsscherpte en contrastgevoeligheid

Gezichtsvelden

Kleurenzien

Dieptezien

Donkeradaptatie

Verblindingsgevoeligheid

 

Gezichtsscherpte en contrastgevoeligheid
Dankzij Snellen heeft het woord gezichtsscherpte (afgekort als AV, acies visus, of V, visus) in de oogheelkunde een goed gedefinieerde betekenis gekregen, nl. de omgekeerde waarde van het kleinste nog net waarneembare detail in boogminuten. De optotypen van Snellen, opgebouwd uit blokjes, zijn dan ook wereldberoemd geworden. De visus hoort in principe op afstand oneindig te worden bepaald, maar de scherptediepte van het menselijke oog staat toe die afstand op 5 of 6 meter te stellen. Ook daar gaat men soms nog onder zitten met 3-4 meter, bijv. met de Bailey-Lovie ETDRS letterkaart, nu de standaard bij klinische trials. De beschikbare afstand bepaalt welke optotypenkaart gebruikt kan worden en vice versa. Omdat de visus een hoekmaat is, maakt het theoretisch niet uit of men deze in de verte of dichtbij opmeet. Toch is een goede visus (veraf) is niet altijd voldoende garantie voor scherp zien dichtbij. Dit komt door tekort schietende accommodatie, die zich meestal na het 40e levensjaar openbaart (presbyopie). Op hogere leeftijd spelen drie waarden een rol voor scherp zien: de (1) best gecorrigeerde visus in de verte, (2) de intermediaire visus, denk aan computer, piano, of cockpit, en (3) de nabijvisus, van groot belang bij het lezen. Bij het opmeten van de laatste gebruikt men veelal echter niet meer de hoekmaat van het oplossend vermogen (resolutie) van het oog , maar de resolutie in millimeters. De verwarrende veelheid van 'visus'-aanduidingen op de leeskaarten voor de nabijvisus (zoals Jaeger 2, Topcon 20/25, Laméris D 0,5, Oculus C 0,9, en een Nederlandse kaart met M waarden), is terug te voeren op deze andere maat.

 

De visus wordt van oudsher uitgedrukt in een quotiënt d/D waarbij d de afstand van de letterkaart of optotypen tot de patiënt (in meters) aangeeft en D de afstand (in meters) waarop een normaal oog dit optotype nog zou herkennen. Bij gebruik van geprojecteerde optotypen is deze gewoonte vervallen en drukt men de visus in decimalen uit; dus 5/5 (in Angelsaksische landen 20/20) wordt 1,0 en 6/60 wordt 0,1. Ook een notatie als eenvoudige breuk wordt wel gehanteerd. In de wetenschappelijke literatuur wordt tegenwoordig steeds vaker de logMAR (logaritmic minimum angle of resolution) gehanteerd, omdat deze visuswaarde eenvoudiger statistisch te bewerken is. In de tabel hieronder staat een overzicht van de verschillende visusnoteringen. Visus wordt normaliter gemeten bij maximaal contrast (>0.9) van de optotypen.

 

decimale visus

breuk bij d=6

breuk bij d=5

breuk bij d=4

vingers tellen 
D=60

handbewe-
gingen

 
D=300       

logMAR

spatiële frequentie
Cycl/deg

2

6/3

5/2,5

4/2

 

 

-0,3

60

1,6

6/3,8

5/3,2

4/2,5

 

 

-0,2

48

1,25

6/4,8

5/4

4/3,2

 

 

-0,1

38

1,0

6/6

5/5

4/4

 

 

0

30

0,8

6/7,5

5/6,3

4/5

 

 

0,1

24

0,63

6/9,5

5/7,9

4/6.3

 

 

0.2

19

0,5

6/12

5/10

4/8

 

 

0,3

15

0,4

6/15

5/12,5

4/10

 

 

0,4

12

0,32

6/19

5/16

4/12,5

 

 

0,5

9,5

0,25

6/24

5/20

4/16

Afstand
waarop gezien in 
m

 

0,6

7,5

0,2

6/30

5/25

4/20

 

0,7

6

0,16

6/38

5/31,3

4/25

 

0,8

4,8

0,125

6/48

5/40

4/32

 

0,9

3,6

0,1

6/60

5/50

4/40

6     6/60

 

1

3

0,08

 

 

 

5     5/60

Afstand
waarop
gezien in

 
m

1,1

2,4

0,06

 

 

 

4     4/60

1,2

1,8

0,05

 

 

 

3     3/60

1,3

1,5

0,03

 

 

 

2     2/60

1,5

0,9

0,017

 

 

 

1     1/60

5      5/300

1,8

0,5

0,013

 

 

 

 

4      4/300

1,9

0,4

0,01

 

 

 

 

3      3/300

2

0,3

0,007

 

 

 

 

2      2/300

2,2

0,2

0,003

 

 

 

 

1      1/300

2,5

0,09

Alleen lichtperceptie: 1/¥       lichtperceptie in vijf hoofdrichtingen intact?

Geen lichtwaarneming:  0

 

De kwaliteit van het gezichtsvermogen kan ook uitgedrukt worden als contrastgevoeligheid. Dit is het vermogen om contrast (getalsmatig variërend van 0 tot 1) te zien, uitgedrukt als het omgekeerde van het contrast dat nog net herkend kan worden. De complete contrastgevoeligheid wordt bepaald met een serie lijnenrasters met toenemend aantal lijnen per graad. De fijnheid van het raster wordt uitgedrukt als spatiele frequentie, het aantal lijnenparen per graad (cycles per degree, cpd). Het bepalen van een complete contrastgevoeligheidscurve is veel werk. In de praktijk kiest men daarom vaak voor één, vrij lage waarde van de spatiele frequentie, die niet met lijnen wordt opgemeten, maar met een letterkaart met een vaste (grote) lettergrootte en afnemend contrast per regel (bijv. de Pelli-Robson kaart). Bepaalde oogaandoeningen hebben soms in het bijzonder verminderd zien bij laag contrast tot gevolg, zoals hoornvliesoedeem, staar en ontsteking van de oogzenuw.
De spatiele frequentie van het fijnst zichtbare raster kan men uit de Snellen visus benaderen door de visus in decimalen met 30 te vermenigvuldigen. Dus visus 1 (6/6) komt overeen met 30 cpd (zie de tabel hierboven).

 

Doordat Snellen voor het normale oog een grenswaarde van een boogminuut heeft aangenomen, heeft het merendeel van de normale bevolking per oog feitelijk een best gecorrigeerde gezichtsscherpte van 1,0 of meer. Dit wordt wel ten onrechte 100% genoemd. Ten onrechte, omdat het suggereert dat dit het maximaal haalbare is. De gemiddelde gecorrigeerde visus van een 18 jarige is echter 1,5. Met toenemende leeftijd daalt dit getal. Bij 80 jaar is het 0,5. Overigens is de gezichtsscherpte met twee ogen tezamen ongeveer een faktor 1,2 hoger dan voor ieder oog apart.

 

Met een visus van 0,5 of minder kan het uitvoeren van werkzaamheden moeizaam gaan of niet mogelijk zijn. Verder onderzoek bij een revalidatie-instelling of door een in optische hulpmiddelen gespecialiseerde optometrist kan uitwijzen of speciale voorzieningen, zoals extra verlichting en vergroting, nodig zijn. Vooral voor beroepen waarbij men kleine details moet zien, worden soms specifieke eisen gesteld voor de visus nabij.

 

Praktische adviezen bij visus opnemen ten behoeve van keuringen. Men meet doorgaans de visus met letterkaarten of optotypen met maximaal contrast (> 0,9) en een minimale luminantie van circa 100 cd/m2 . In Nederland is de Landolt C kaart ontworpen door TNO feitelijk de standaard. Omdat een luxmeter meestal gemakkelijker voorhanden is, wordt gespecificeerd dat de verlichtingssterkte gemeten met de meetkop tegen de (niet vergeelde) kaart gehouden, ongeveer 500 lux moet zijn. De omgevingsverlichting behoort gedimd te zijn. Ter voorkoming van strooilicht in het oog moet men niet afgeschermde lichtbronnen (bijv. een bureaulamp) in het gezichtsveld absoluut vermijden.

 

Sommige instanties verlangen voor een keuring de visus ongecorrigeerd per oog en met beide ogen samen, evenals de best gecorrigeerde visus apart en tezamen. Het verdient dan de voorkeur ongecorrigeerd te beginnen en voor ieder oog aparte kaarten te gebruiken. Indien niet voorradig, kan men eerst vragen wat iemands beste oog is, om dan te beginnen met het slechtste oog. Dit alles ter vermijding van het uit het hoofd leren van optotypen.

 

Afkapcriterium. Het protocol bij gebruik van de ETDRS-kaart schrijft voor dat het totaal aantal correct gelezen letters wordt vastgesteld. Voor iedere letter méér onder de LogMAR=0 lijn (decimaal 1.0) wordt 0.02 afgetrokken, en voor iedere letter minder wordt 0.02 bijgeteld (b.v. 2 letters gemist op de LogMAR=0 lijn geeft LogMAR=0.04). Bij andere kaarten wordt uitgegaan van de laatste correct gelezen regel. In dat geval hangt het resultaat af van het criterium dat wordt aangehouden voor het correct zijn van een gelezen regel, met andere woorden het aantal fout gelezen letters (of symbolen) dat getolereerd wordt. Geadviseerd wordt om als afkapcriterium aan te houden dat meer dan 50% goed benoemd moet zijn. (b.v. minstens 3 van de 5 of 4 van de 6).  Voor keuringsdoeleinden wordt afgeraden plussen en minnen te noteren bij het gezichtsscherptegetal om verwarring bij de toepassing te voorkomen.

 

Voor het opnemen van de ongecorrigeerde visus bij bijziende personen kan het geen kwaad als de keurling het ooglid voor het betreffende oog wat samenknijpt om beter te zien. In de praktijk zal dit immers ook gebeuren. Bij het opnemen van de best gecorrigeerde visus voor keuringen bepale men de visus met de dan gedragen eigen bril, zonder stenopeïsche opening en niet met de beste correctie, gevonden door degene die de keuring verricht. Ook dat sluit weer aan bij de praktijksituatie. Wordt een reservebril voorgeschreven bij de keuringseisen dan verdient het aanbeveling de visus ook daarmee op te nemen.

 

Doorgaans meet men bij contactlensdragers eerst de visus met lenzen in, daarna met lenzen uit en verricht men vervolgens autorefractie of sciascopie. Heeft men geen autorefractor, dan is het aan te raden de keurling met contactlenzen voorafgaand aan de keuring te vragen het laatste voorschrift van de contactlenssterkte mee te nemen.

 

Literatuur:

  1. Ricci F et al. Standardized measurement of visual acuity. Ophthalmic Epidemiol. 1998; 5:41-53.
  2. Kniestedt C, Stamper RL.. Visual acuity and its measurement. Ophthalmol Clin North Am. 2003; 16:155-170.
  3. Owsley C. Contrast sensitivity. Ophthalmol Clin North Am. 2003; 16:171-177.
  4. Richtlijn: Verwijzing van slechtzienden en blinden 2004

 

Gezichtsvelden

Het gezichtsveld kan worden omschreven als de perceptuele ruimte die beschikbaar is voor het fixerende oog. Impliciet wordt bij fixatie van een object niet alleen dit object waargenomen, maar ook de ruimte eromheen. Dit is een zeer belangrijk aspect van de visuele waarneming. In het extreme geval van kokerzien wordt bijvoorbeeld slechts het gefixeerde object waargenomen en verder niets. Door de World Health Organization wordt een beperking van het gezichtsveld tot 10 graden of minder gelijk gesteld aan blindheid (onafhankelijk van de gezichtsscherpte).

 

De voornaamste oorzaak van gezichtsveldschade op oudere leeftijd is glaucoom. Op jongere leeftijd zijn diabetische oogziekten, vasculaire aandoeningen en erfelijke en/of degeneratieve aandoeningen zoals retinitis pigmentosa belangrijke oorzaken.

 

Een intact gezichtsveld is belangrijk voor het functioneren. Bijvoorbeeld: tijdens autorijden kunnen bij gezichtsveldschade objecten/gebeurtenissen onopgemerkt blijven, hetgeen tot gevaarlijke situaties kan leiden. Probleem hierbij is dat gezichtsvelddefecten vaak onopgemerkt blijven en slechts bij toeval ontdekt worden. Bij een normaal gezichtsveld neemt de gevoeligheid voor stimuli naar de periferie af. Dat wil zeggen dat een stimulus ver van het fixatiepunt helderder of groter moet zijn alvorens deze wordt waargenomen dan een stimulus in de nabijheid van het fixatiepunt.

 

Personen met bekende of vermoedelijke afwijkingen onderzoekt men met een perimeter. Er zijn twee technieken beschikbaar: automatisch statische perimetrie en kinetische perimetrie. Bij automatisch statische perimetrie worden op vooraf bepaalde plaatsen in het gezichtsveld lichtstimuli aangeboden van wisselende intensiteit. De taak van de onderzochte is om aan te geven welke stimulus wordt gezien. Bij kinetische perimetrie wordt een lichtstimulus van steeds andere intensiteit vanuit de periferie naar het centrum van het gezichtsveld bewogen. De onderzochte geeft aan op welk moment de stimulus gezien wordt. Automatische statische perimetrie is beschikbaar op vele machines. De meest gebruikte in Nederland zijn de Zeiss Humphrey visual field analyzer en de Haag-Streit Octopus. Kinetische perimetrie werd tot vrij recent vrijwel uitsluitend verricht met de Goldmann perimeter (manuele kinetische perimetrie). Zowel op de Humphrey perimeter als op de Octopus is ook een kinetisch programma beschikbaar. De ervaring hiermee is groeiende en dit programma lijkt een goed alternatief voor de Goldmann techniek.

 

In het algemeen gaat voor gezichtsveldonderzoek de voorkeur gaat uit naar een automatische statische techniek, omdat de analyse eenduidiger is dan bij kinetische technieken en omdat paracentrale en centrale scotomen beter zijn vast te stellen. Er zijn echter een paar beperkingen. De perifere contour van het gezichtsveld is beter te bepalen met een kinetische techniek. Bovendien treedt bij sommige aandoeningen een 'stato-kinetische dissociatie' op, waardoor bewegende objecten beter worden gezien dan statische. Tenslotte begrijpen sommige proefpersonen het concept van de test niet goed. Vanwege deze redenen zal de kinetische perimetrie altijd een rol blijven spelen.

 

Esterman test

 

De Esterman test is een statische techniek waarbij men bovendrempelige stimuli aanbiedt op plaatsen in het gezichtsveld waarvan wordt verondersteld dat zij belangrijk zijn voor het functioneren. Voor rijvaardigheid is de techniek als screeningsonderzoek wel voldoende. De distributie van de testpunten is zodanig dat de ligging van de perifere contour van het gezichtsveld niet exact te bepalen is. Wel kan worden vastgesteld of de contour al dan niet aan de wettelijke eisen voldoet. Bij het gebruik van deze techniek dient men zich te realiseren dat een enkel gemist punt in het centrum al kan duiden op een relevant (para-) centraal scotoom. Indien een (para-) centraal punt wordt gemist dan dient met een aanvullende techniek (bijvoorbeeld een binoculair uitgevoerd 30 graden drempelbepalingsgezichtsveldonderzoek zoals de HFA 30-2 of de Octopus 32) de grootte en de diepte van het scotoom te worden vastgesteld. De Esterman test heeft diverse voordelen: het testprogramma is beschikbaar op zowel de Humphrey perimeter als op de Octopus (oudere versies: met adequate software-updates), het is een binoculaire techniek en de interpretatie eenvoudig.

 

Een beperking van de Esterman test is dat de intensiteit van de stimuli niet de “hill of vision” volgt, maar in het gehele gezichtsveld een stimulus aanbiedt met grootte III en intensiteit van 10 dB. Dit is een stimulus die in het centrale gezichtsveld ver bovendrempelig is. Zowel op de Humphrey perimeter als op de Octopus zijn screeningsprogramma’s beschikbaar die voldoende perifeer testen (tenminste 70 graden is noodzakelijk) en die wel stimuli aanbieden met een intensiteit die de “hill of vision” volgt. Probleem is dat deze programma’s bedoeld zijn voor monoculair testen. Speciaal voor rijvaardigheid dient binoculair getest te worden.

 

Donders’ confrontatiemethode

 

Gezien de lage prevalentie van gezichtsveldafwijkingen in de populatie is het niet doenlijk om elke keurling te testen met tijdrovende en dus dure perimetrie.. De klassieke snelle methode is Donder's confrontatief gezichtsveld. Bij deze techniek wordt het gezichtsveld van de onderzochte vergeleken met dat van de onderzoeker met behulp van handbewegingen. Deze test wordt als volgt uitgevoerd: "De proefpersoon zit tegenover de examinator. De proefpersoon dekt met de hand het linker oog; de examinator sluit het rechter oog. De proefpersoon en examinator kijken elkaar aan. De examinator houdt de handen perifeer in het vlak exact tussen beide en beweegt de handen zodanig dat de examinator deze ziet. De examinator vraagt aan de proefpersoon of deze de handen ook ziet bewegen. Deze test wordt herhaald met de handen in verschillende posities in het vlak. Op deze wijze wordt de perifere contour van de het gezichtsveld van de proefpersoon vergeleken met die van de examinator. De test wordt vervolgens herhaald met het andere oog..De sensitiviteit en specificiteit van deze methode zijn laag.

 

Conclusie:

 

In afwachting van specifieke, goed geëvalueerde screeningstechnieken is het vooralsnog aan te bevelen om bij verdenking op gezichtsvelddefecten in eerste instantie een Esterman test uit te voeren. Als daarbij één of meer punten worden gemist kan bij de keurling (automatische) perimetrie worden uitgevoerd voor een preciezere beoordeling.

 

Literatuur:

  1. Ramrattan, R S et. al. Prevalence and causes of visual field loss in the elderly and associations with impairment in daily functioning: the Rotterdam Study. Arch Ophthalmol. 2001, 119:1788-1794.
  2. Crabb, D P et al. A practical approach to measuring the visual field component of fitness to drive. Br J Ophthalmol. 2004 Sep; 88:1191-1196.
  3. Ramirez AM, Chaya CJ, Gordon LK, Giaconi JA.A comparison of semiautomated versus manual Goldmann kinetic perimetry in patients with visually significant glaucoma. J Glaucoma. 2008 Mar;17(2):111-7.
  4. Nowomiejska K, Vonthein R, Paetzold J, Zagorski Z, Kardon R, Schiefer U. Comparison between semiautomated kinetic perimetry and conventional Goldmann manual kinetic perimetry in advanced visual field loss. Ophthalmology. 2005 Aug;112(8):1343-54.
  5. Nevalainen J, Paetzold J, Krapp E, Vonthein R, Johnson CA, Schiefer U. The use of semi-automated kinetic perimetry (SKP) to monitor advanced glaucomatous visual field loss. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008 Sep;246(9):1331-9. Epub 2008 Jun 18.
  6. Nowomiejska K, Rejdak R, Zagorski Z, Zarnowski T. Comparison of static automated perimetry and semi-automated kinetic perimetry in patients with bilateral visible optic nerve head drusen. Acta Ophthalmol. 2008 Aug 20. [Epub ahead of print]

 

 

Kleurenzien

De mens ziet, althans bij daglichtniveau, de wereld in kleuren. Alleen al de beperking 'althans bij daglichtniveau' geeft aan dat kleur geen intrinsieke eigenschap van voorwerpen is, maar een product van ons visueel systeem, de lichtbron en de spectrale reflectie-eigenschappen van de voorwerpen. Wie door een erfelijke fout, of door ziekte, een afwijkend netvlies heeft, kan een afwijkend soort kleurenzien verwachten. Meestal betekent dat een verminderd kleuronderscheidingsvermogen.
          Ongeveer 8% van de mannen heeft een kleurzienstoornis, tegen ongeveer 0,5% van de vrouwen. Vrijwel altijd gaat het hier om rood-groen stoornissen. Dat wil zeggen dat het onderscheidingsvermogen op de as rood-geel-groen gestoord is. De zg. tritans hebben een kleurzienstoornis die problemen geeft op de geel-wit-blauw as. De laatste afwijking is zeer zeldzaam, minder dan 1 promille van de bevolking.
         Kleurenzien kan in de loop der tijd veranderen als gevolg van netvliesafwijkingen bij bijvoorbeeld diabetes mellitus, hoge bloeddruk en bij afwijkingen aan de oogzenuw.

 

Bij rood-groen stoornissen onderscheiden we twee hoofdtypen, met uiteenlopende gradaties die lopen van mild tot sterk. De 'deutans' hebben een primaire stoornis in de groen gevoelige kegels. Bij de 'protans ligt de storing in de rood gevoelige kegels. De gevoeligheid van de 'rode' en 'groene' kegels bestrijkt overigens een ruim en sterk overlappend gebied van het spectrum. De deutans hebben een normale gevoeligheid voor licht. De protans hebben een (sterk) verminderde gevoeligheid voor rood licht. Om het, misschien een beetje gechargeerd, te illustreren: de deutan heeft moeite de drie lichten van een verkeerslicht juist te benoemen, de protan heeft daarnaast ook nog problemen om te zien of het rode licht wel aan is. Het voorbeeld is, als aangeduid, een beetje gechargeerd, omdat tegenwoordig, juist vanwege het bestaan van kleurziengestoorden, de kleur en de helderheid van verkeerslichten zo wordt gekozen, dat ook kleurziengestoorden er mee uit de voeten kunnen. Dit is overigens een mooi voorbeeld van de ergonomische benadering van het geschiktheidprobleem: pas de omgeving aan en beschouw afkeuren als een uiterste redmiddel. Ook de kleurcodering van elektriciteitsdraden is om deze reden ooit aangepast. Bij het gebruik van kleurcodering op beeldschermen is in principe zelfs aanpassing aan de persoonlijke afwijking van de werknemer mogelijk.

 

Het keuren op kleurzienafwijkingen zou veel beter kunnen dan nu veelal in de praktijk gebeurt. Nu classificeert men aandoening in termen van 'protan mild' of 'deutan strong' en in termen van aangegeven maximumaantallen van fouten in de diverse testen zou. Bij beroepen waarbij de werkgever goed kleurenzien geboden acht, zou men in feite kunnen volstaan met de screening platen van de welbekende Ishihara test. Bij wie daar moeite mee heeft, is niet zozeer een voortgezette test met boekjes of doppen aangewezen, alswel een praktijkproef. Dat kan dan gaan om signaallichten (bijv. Holmes-Wright lantaarntest), gekleurde draadjes, verfmengen, enz. Zonder praktijkproef kan er in principe geen uitspraak gedaan worden over de geschiktheid voor een bepaalde functie. De plaatjes geven op zijn best een betrouwbare classificatie, maar zeggen met onvoldoende zekerheid of iemand kan verf mengen, of signaallichten goed kan benoemen. Een praktijkproef heeft daarnaast als voordeel dat sollicitanten meer begrip voor een afwijzing hebben.

 

De gouden standaard voor de diagnose van aangeboren stoornissen is de anomaloscoop. Hierbij moet men een halfveld bestaande uit een mengsel van rood en groen licht met een draaiknop gelijkstellen aan een monochromatisch geel halfveld. De anomaloscoop wordt genoemd bij luchtvaartkeuringen. Zoals gezegd levert een diagnose in termen van bijvoorbeeld deuteranomalie geen voorspelling op van de problemen die men in de praktijk zal ervaren. De vrijwel altijd genoemde Ishihara test komt voor in twee edities één met 24 en één met 38 platen. De spoorwegkeuringen schrijven de versie met 38 platen voor. De soms voorgeschreven Hardy Rand Rittler (HRR) is lange tijd niet verkrijgbaar geweest, maar inmiddels herdrukt. De nieuwe versie is niet gevalideerd. Bij o.a. scheepvaartkeuringen wordt de Tokyo Medical College (TMC) genoemd. Kleurzientests moeten gesloten worden bewaard en bij vergeling van het papier worden vervangen. De plaatjes- en doppen-kleurenzientests zijn ontworpen voor gebruikt bij bewolkt daglicht. Omdat in de praktijk daglicht sterk varieert, wordt meestal een gestandaardiseerde verlichting geëist met kunstmatig daglicht volgens de CIE (Commission Internationale d'Eclairage), met een niveau tussen 250 en 500 lux. Met één TL-buis met lichtkleur 965 (kleurtemperatuur 6500K, kleurweergave-index Ra ≥  90) in een eenvoudig armatuur op ongeveer 1 meter boven het tafeloppervlak wordt deze gewenste verlichtingssterkte bereikt. De lichtkleur lichtkleur 965 komt overeen met de CIE illuminantie D65, de moderne variant van de CIE illuminant C die de HRR test adviseert. Ook natuurlijk daglicht, wat de Ishihara test aanbeveelt, blijft een optie. Hierbij mag er echter geen direct zonlicht op de test vallen en moet de hemel tenminste redelijk bewolkt zijn. TL-lampen met lichtkleur 965 worden geleverd door o.a. Philips en Osram. Ook andere lichtbronnen zijn geschikt, als ze maar een kleurtemperatuur tussen 6000 en 7000K hebben en een hoge kleurweergave-index (Ra ≥  90).

 

Literatuur:

  1. Uvijls A: Kleurenzien en kleurzin-stoornissen voor de practici. Kugler Publications, 's-Gravenhage (1998). ISBN 90 6299 148 3

  2. Delpero WT et al. Aviation-relevant epidemiology of color vision deficiency. Aviat Space Environ Med. 2005; 76):127-133

 

Dieptezien

Zien van diepte is voor overleving een vitale eigenschap. Toch is het een wijd verbreid misverstand dat iemand met één oog geen dieptezien zou hebben. Er bestaan tal van vingerwijzingen waarmee we de afstand tot een object kunnen schatten, of althans de relatieve afstand: is die voetganger dichterbij dan dat verkeerslicht; komt die auto naar mij toe of rijdt hij van mij weg? Die aanwijzingen zijn o.a. lichtinval, schaduwen, relatief kleiner worden met groter wordende afstand, overlap met voorgelegen structuren, bewegingsparallax, wazig worden in de verte, enz. Het stereoscopisch dieptezien, mogelijk door het verschil tussen het linker en rechter netvliesbeeld, vormt maar één bron van diepte-informatie. Eigenlijk is het niet eens zo'n belangrijke bron: het speelt binnen armbereik (kopje thee inschenken, draad in naald steken) en verliest snel aan betekenis voorbij een meter of vijf. Verlies van stereoscopisch dieptezien is dan ook geen ernstige handicap. Een niet gering percentage mensen, de amblyopen ('lui oog') leeft heel comfortabel zonder stereozien. Klachten betreffen in de praktijk het inschenken van drank, het schatten van de afstand tot een paaltje bij parkeren of het vinden van het oog van de naald.
          Het testen op stereozien is slechts bij uitzondering zinvol, nl. voor die beroepen waarbij het nu juist op dat stereozien aankomt. Te denken valt aan cartografen, aan werkers met stereomicroscopen (chirurgen) en aan fijnmechanische beroepen. Ook speelt het bij beroepsgroepen die objecten door een natuurlijke of kunstmatige camouflage heen moet zien op te sporen, bijvoorbeeld militairen. Goede camouflage betekent dat een object noch door vorm, textuur, kleur of helderheid afsteekt bij zijn omgeving. De enig overblijvende mogelijkheid tot detectie bij een stilstaand object is dan het afsteken in de diepte. Inderdaad blijkt stereozien - meestal met behulp van een stereokijker - bij dit soort werkzaamheden een forse steun in de rug.
          Daarnaast kan verificatie van het stereozien zinvol zijn bij beroepen waaraan een verhoogd risico van verlies van één oog verbonden is. Natuurlijk hoort men dit soort werkzaamheden te verrichten onder in achtneming van stringente veiligheidsmaatregelen, maar de praktijk leert wel eens anders. Wie functioneel maar één oog heeft is dan extra kwetsbaar, ook al is het echte stereozien zelf misschien niet zo belangrijk voor de beroepsuitoefening.

 

Stereozien is te onderzoeken door aan de ogen iets verschillende beelden aan te bieden. Dat kan door middel van een polarisatiebril, of ook door een rood-groen bril. Een voorbeeld van de eerste is de Titmus fly test. De laatste is in gebruik bij de TNO random-dot stereotest. Deze test heeft het voordeel dat kinderen er goed mee overweg kunnen en dat tevens een nauwkeurige, kwantitatieve bepaling mogelijk is. Juist bij kinderen is vroegtijdige opsporing van amblyopie wenselijk en ook van belang bij de toekomstige beroepskeuze.

 

Literatuur:

  1. Tsutsui K et al. Neural mechanisms of three-dimensional vision. Neurosci Res. 2005; 5:221-229.

 

Donkeradaptatie

Het vermogen tot adaptatie aan de lichtomstandigheden is een belangrijke eigenschap van het menselijk oog. Maar adaptatie heeft tijd nodig. Een typisch voorbeeld is de donkere tunnel op een heldere dag. Bij het binnenrijden kan men tijdelijk onvoldoende zicht hebben vanwege de beperking in de snelheid van donkeradaptatie en bij het uitrijden vanwege de beperking in de snelheid van lichtadaptatie. Het eerste gaat overigens aanzienlijk trager dan het tweede. In geval van pathologie kunnen er extra vertragingen optreden. Daarnaast zijn er aandoeningen waarbij het bereik van de donkeradaptatie een extra beperking oplevert. Het klassieke voorbeeld is de congenitale nachtblindheid, waarbij de donkeradaptatie als het ware op een te hoog niveau blijft hangen. Een groep waarbij donkeradaptatie sterk gestoord kan zijn betreft de retinitis pigmentosa en aanverwante aandoeningen. Voorts zijn er mildere storingen bij o.a. maculadegeneratie, diabetes en neuritis optica. Het omgekeerde komt ook voor, nl. dat het bereik van de lichtadaptatie beperkt is, zoals bij staafjes achromatopsie en bij sommige kegeltjes-dystrofieen.

 

We beperken ons hier tot een nadere beschrijving van de donkeradaptatie. Zie de bijgaande figuur van Dr. J. Vos uit "Oog en Werk" (1989). De voorafgaande lichtadaptatie dient vast te liggen (b.v. 600 cd/m2 gedurende 5 minuten) omdat het verloop van de donkeradaptatie daarvan afhankelijk is. De donkeradaptatie verloopt in twee fasen, die beide met twee parameters te beschrijven zijn. Dat zijn de snelheid, uitgedrukt in een karakteristieke tijd, ook wel tijdsconstante genoemd, en het bereikte eindniveau, uitgedrukt in de luminantie van de op het eindniveau nog juist zichtbare stimulus. De eerste, fotopische of kegeltjes-tak, verloopt relatief snel met een tijdsconstante van ongeveer een minuut, terwijl de tweede, scotopische of staafje-tak, een tijdsconstante heeft van ongeveer tien minuten. Als tijdsconstante geldt de tijd die verloopt van begin totdat nog 37% (= 1/e) van de gehele donkeradaptatieafstand moet worden afgelegd. Het meest in gebruik is het om eisen te stellen aan het te bereiken eindniveau. Dit mag dan bijvoorbeeld niet meer dan 1 log eenheid hoger dan normaal zijn.

 

         

 

Er zijn in het verleden goede toestellen op de markt gebracht om donkeradaptatie te registreren. In het bijzonder de Goldmann-Weekers Adaptometer heeft brede ingang gevonden. Daarnaast was er ook nog een donkeradaptatie-faciliteit op de Tübingen perimeter en op de Friedmann campimeter. Deze toestellen zijn alleen nog antiquarisch beschikbaar. Vragen zoals "struikelt u wel eens (vaker dan andere mensen) in het donker" kunnen een indicatie opleveren. Ingeval er twijfel bestaat aan de donkeradaptatie, zou men ervoor kunnen kiezen een gezichtsveld onderzoek te doen. In de meeste gevallen van donkeradaptatiestoornis is er namelijk ook een gezichtsveldstoornis. Wordt een gezichtsveldstoornis gevonden, dan zou men de keurling kunnen doorverwijzen naar een centrum waar men nog over donkeradaptatie-apparatuur beschikt.

 

Literatuur:

  1. Arden GB et al. Spare the rod and spoil the eye. Br J Ophthalmol. 2005;89:764-9.

 

Verblindingsgevoeligheid

Verblinding door tegenliggers is de meeste automobilisten welbekend als een hinderlijk en zelfs gevaarlijk verschijnsel. Al in het begin van de 20ste eeuw werd duidelijk dat het veroorzaakt wordt door een optisch effect in het menselijke oog, namelijk lichtverstrooiing. Het licht van de koplampen wordt tijdens de passage door de oogmedia niet alleen beeldvormend afgebogen, maar deels ook willekeurig. Het resultaat is een waaier van licht rond het beeld. Die waaier kan zo intens zijn, dat het oog lokaal verblind wordt. Een ander voorbeeld is rijden tegen een laagstaande zon in. Bij een meer uniforme lichtverdeling, zoals bij kantoorverlichting, ontstaat door lichtverstrooiing een lichte sluier over het beeld, resulterend in contrastverlies.

 

Deze zg. 'entoptische lichtverstrooiing' treedt al op bij het jonge, gezonde oog, maar neemt tijdens het leven aanzienlijk toe. Op 65-jarige leeftijd is de hoeveelheid lichtverstrooiing ongeveer verdubbeld, maar dit kan van individu tot individu sterk verschillen. Wanneer het strooilicht heel sterk toeneemt, wordt autorijden 's nachts gevaarlijk. Er zijn beroepen waarbij verblindingshinder van groot belang is. Te denken valt aan chauffeurs in het beroepsverkeer op de weg, piloten en sommige militaire functies. In het algemeen gaat het om functies waarbij het uitvoeren van visuele taken in aanwezigheid van sterke locale lichtbronnen belangrijk is.
          De belangrijkste bron van lichtverstrooiing is de ooglens. Daar ligt ook de oorzaak van de toename van strooilicht met de leeftijd. Deze toename kan gezien worden als een preklinische vorm van cataract. Het hoornvlies speelt ook een rol, maar die bijdrage is normaal gesproken constant met de leeftijd. Mensen met licht-gepigmenteerde ogen (blauwe iris) zijn in het nadeel: er is sprake van extra weerkaatsing van licht op de fundus en doorlating door de oogwand. Een jong iemand met donkerbruine ogen heeft ongeveer gelijke delen strooilicht uit hoornvlies en ooglens. In dat geval is het strooilicht overigens, net als het licht in de atmosfeer, sterk blauw gedomineerd (Rayleigh verstrooiing). Wanneer het oog minder goed gepigmenteerd is en/of de leeftijd toeneemt krijgt het strooilicht een minder sterk golflengte-afhankelijk karakter.

 

Vroege (preklinische) stadia van cataract worden gekarakteriseerd door (sterk) verhoogde lichtverstrooiing. Het eerste effect op visueel geleid functioneren is dat patiënten autorijden in het donker gaan mijden. Ook patiënten met pigmentverlies, zoals albino's lijden onder verhoogd strooilicht. Grote, gedeeltelijk lichtdichte contactlenzen kunnen dan goede diensten bewijzen. Daarnaast vinden we sterk verhoogd strooilicht bij verschillende vormen van cornea-dystrofie. Na refractieve chirurgie moet men ook op een verhoging van strooilicht bedacht zijn, met name bij (subklinische) haze vorming.

 

De internationale standarisatie-commissie CIE heeft functionele verblindingshinder (disability glare) per definitie gelijk gesteld aan retinaal strooilicht. Daarnaast wordt het begrip discomfort glare gehanteerd. Disablility glare kan dus in principe fysisch/kwantitatief bepaald worden door een retinale strooilicht-meting. Hier doet zich echter het probleem voor dat er nauwelijks goede apparatuur op de markt is. Met de zg. glare testers wordt de (verandering in) de gevoeligheid voor één of andere visuele taak bepaald onder invloed van een verblindingsbron. De betrouwbaarheid van de uitslagen is echter gering. Geen van de glare testers heeft algemene ingang of acceptatie verkregen. Het meest in gebruik lijkt de BAT van Mentor te zijn. Door een gaatje in een helverlicht kommetje dat pal voor het oog gehouden wordt, moet de patiënt b.v. naar een letterkaart kijken. Merkwaardig bij deze test is, dat de testuitslag eerst verbetert, om pas bij sterk verhoogde strooilichtwaardes te verslechteren. Een nieuw apparaat, dat uitzicht biedt op een betrouwbare en klinisch relevante score voor de mate van retinaal strooilicht, is in 2005 beschikbaar gekomen C-Quant van Oculus.

 

Literatuur:

  1. http://www.glare.be

  2. Van RijnR et al. Measurement of stray light and glare: comparison of Nyktotest, Mesotest, stray light meter, and computer implemented stray light meter. Br J Ophthalmol. 2005; 89: 345-351.


NOG versie: April 2010